《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》已经省政府同意，近日对外发布。我省提出，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，施行与定点医疗机构统一的门诊报销政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。

今年年底前全面建立普通门诊统筹制度

我省提出，要建立完善职工普通门诊统筹保障机制。逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。尚未开展普通门诊统筹的市，2022年年底前要全面建立覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度。

科学设定职工普通门诊待遇支付政策。科学设定职工医保门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额。起付标准实行当年度累计计算，不高于全省全口径城镇单位就业人员平均工资(以下简称全省职工年平均工资)的2%，不同级别的医疗机构设置差异化的起付标准。政策范围内支付比例，在职职工不低于50%，退休人员按照平均高于在职职工5个百分点确定;对不同级别的定点医疗机构可设置差异化的支付比例，适当向基层医疗机构倾斜，支付比例差异不低于10个百分点。年度最高支付限额原则上控制在全省职工年平均工资的5%左右。

规范完善职工门诊慢特病病种和医保政策。2022年年底前，制定全省统一的门诊慢特病基本病种目录，统一基本病种名称和认定标准,将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病统一纳入门诊慢特病病种范围，并动态调整。对于国家医保谈判药品中临床必需、费用较高、替代性不强、适于门诊治疗，且未纳入本地门诊慢特病范围的部分品种，各市可探索建立药品单独支付政策。各市可根据基金承受能力和普通门诊保障水平，通过门诊保障机制转换，对部分慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。

支持外配处方在定点零售药店结算和配药

我省将拓展门诊用药保障渠道。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，施行与定点医疗机构统一的门诊报销政策，年度起付标准和年度最高支付限额合并计算。鼓励将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。

改进个人账户计入办法。个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制同步实施。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%。2022年年底前，将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%;退休人员个人账户计入政策保持不变。2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为统筹地区2023年度基本养老金平均水平的2.5%。在职转退休的职工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户政策按本规定标准执行。

不宜打包付费的门诊费用可按项目付费

我省明确，要规范个人账户使用。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。

完善门诊共济保障付费机制。推进门诊支付方式改革，对普通门诊服务，实行按人头付费等付费方式;对门诊慢特病，可实行按人头付费、按病种付费等复合式付费方式;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。对实行单独支付的国家医保谈判药品，不纳入定点医疗机构医保费用总额范围。

同步建立完善居民医保门诊统筹机制。稳步提高居民普通门诊保障水平，2021年年底，各市普通门诊统筹基金最高支付限额不低于200元;到2025年，普通门诊报销额度在2020年基础上平均提高50%左右。进一步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，惠及更多参保群众，2025年门诊慢特病医保支付比例不低于65%。(济南日报 记者：王彬)